Des pistes pour la PLFSS 2013

Améliorer la qualité des soins et l'efficience des dépenses sur des processus de soins:

(arthroplastie du genou)

(chirurgie des hernies et des varices)

(cancer colorectal)

(diabète)

- améliorer la précision du dépistage de l'hypertension et réduire les surtraitements en développant la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ou l'automesure

(insuffisance cardiaque)

- faire progresser la télémédecine sur des projets médico-économiques efficients (télésurveillance de la dialyse à domicile, des défibrillateurs cardiaques et dépistage de la rétinopathie diabétique).
Optimiser les dépenses des produits de santé

Améliorer l'accès aux soins




Source : http://www.apmnews.com

W3C is working on standardization of access to new ressources and media

  The Device APIs Working Group has published four Working
   Drafts:

   http://www.w3.org/2009/dap/
     * a Last Call Working Draft of HTML Media Capture.The HTML
       Media Capture specification defines HTML form extensions
       that facilitate user access to media capture capabilities
       of the hosting device. Comments are welcome through 09
       August.
     * a First Public Working Draft of Pick Media Intent, which
       enables access to a user's media gallery from a Web
       application.
     * a First Public Working Draft of Proximity Events, which
       defines a means to receive events that correspond to a
       proximity sensor detecting the presence of a physical
       object.
     * a Working Draft of Pick Contacts Intent, which enables
       access to a user's address book service from a Web
       application.

PACS : MATURITE ET PRODUCTIVITE

Les contraintes économiques sont fortes, la rationalisation des soins est un impératif. C’est dans ce contexte que le marché français devient moins erratique et s’organise, que les traitements d’images deviennent performants et facilitent le travail des utilisateurs. Tous les acteurs devraient y trouver leur compte. L’environnement économique évolue avec une diminution du marché films qui doit être compensé par des nouveaux services, pour que les sociétés gardent leur autonomie en R&D. Les PACS multisites deviennent un enjeu important avec la relance du Dossier Médical Personnel (DMP), tant pour la mise en commun des données patients que pour mutualiser les plateformes envisagées et optimiser leur efficience. La productivité et le gain du temps médical est au cœur des projets des éditeurs de PACS. Les post traitements sophistiqués deviennent de la routine, et sont même pour partie réalisés automatiquement en temps masqué pour le médecin qui se concentre sur l’interprétation.

AGFA HealthCare ( www.agfa.com/healthcare ) Nom du produit : IMPAX (version 6.4) commercialisé depuis mai 2009 .

Concernant les projets régionaux français d’archivage/distribution/traitement du « plan hôpital 2012 » sur la mutualisation des investissements dans le domaine de l’information, Agfa a en gestation sa solution multi sites. Le financement de ces projets serait subventionné à 50%. Un « Impax Data Center » en cours de développement est actuellement en évaluation aux USA avec un serveur au New Jersey. L’interopérabilité des systèmes existants selon les sites est garantie selon Agfa, même avec des installations informatiques vieillissantes.

Architecture et environnement technique : le système exploitation utilisé est Windows 2003/XP/Vista, avec une base de données SQL 2005/Oracle standard edition . La technologie SMART est utilisée entre client/serveur, avec déploiement par le WEB par ActiveX.
Le taux de compression des images est paramétrable, de 3/1 à 10/1.

Applications et fonctionnalités : comme ses principaux concurrents, la société AGFA travaille à partir de son produit IMPAX sur l’intégration dans les PACS de toutes les applications cliniques afin que le radiologue à terme, n’ait plus qu’une seule station de travail.
Pour cela AGFA propose ses propres développements ou intègre des applications d’autres constructeurs partenaires (dont Voxar, Terarecon, Medix, Segami, Median).
L’intégration RIS/PACS/station de travail est en développement avec une gestion à la console des accès limités selon les profils utilisateurs (radiologue, clinicien ou correspondant médical).
Concernant la télé radiologie développée, la programmation de l’heure de l’envoi des images aux centres concernés est possible.
Les images en provenance d’autres sources non DICOM (ECG, bloc…) sont encapsulées dans un environnement DICOM. 

En work in progress : la nouvelle version PACS est prévue pour avril 2010, avec une nouvelle gestion des couleurs, un module de messagerie instantanée type MSN aux différents correspondants avec transmission des images et de nouvelles fonctionnalités concernant la mammographie.

CARESTREAM ( www.carestreamhealth.com )

Marché et positionnement : Carestream est né en mai 2007 du rachat par un fond d’investissement canadien (ONEX) de la division santé de Kodak et regroupe les activités de fabrication des films radiologiques, de reprographie laser de capture directe et indirecte CR/DR, de systèmes d’information RIS / PACS et les activités d’imagerie et systèmes d’information dentaire, d’imagerie industrielle et d’imagerie moléculaire.
Cette société représente 7 000 personnes dans le monde et un CA de 2,5 Md$ annuels. Carestream a créé 40 nouveaux produits depuis sa création en investissant 7,5 % de son CA en R&D. Le résultat 2008 est en hausse en France du fait de l’activité autour des produits mammographie et de l’avenant 24. Ses secteurs d’activité en croissance en France sont la capture numérique et le système d’information médical tout en conservant une forte présence sur le marché du film radiologique.
Les innovations dans le domaine du système d’information suivent 4 axes principaux : l’enrichissement fonctionnel (une nouvelle version par an, la version 11.1 arrive mi 2010), l’activité multisites et téléradiologie du fait de la demande du marché et de l’expérience de la société (produit SuperPACS TM et technologie PIX - Patient Identification Cross Refere ncing ( Master Patient Index , base de l’intersite)) XDS Registry & Repository – Cross Document Sharing (Indexation dans un super registre de toutes les données stockées dans les entrepôts), l’ensemble des plateaux techniques et plus seulement la radiologie, et le développement de services comme l’archivage (modèle SaaS : Software as a Service , environ 2,60 € sur 20 ans) qui est destiné à répondre aux nouvelles demandes de consommation.
Les initiatives régionales notamment françaises confortent Carestream dans sa vision commerciale SaaS (Software as A Service), qui consiste à facturer l’utilisation des logiciels, serveurs, ressources de stockage, maintenance, administration, en fonction de l’utilisation dans le respect de règles d’opérations de service définies par le décret hébergeur de données médicales du 05/01/2006, en matière de sécurité, disponibilité, intégrité, pérennité, confidentialité, réversibilité et respecte donc la norme AFNOR NF Z42 013.
Dans cet environnement en mutation le RIS adopte le même modèle de consommation / facturation et devient progressivement une des briques fonctionnelles du système d’information radiologique. Compte tenu de la saturation du marché français par les fournisseurs de RIS historiques français, le RIS Carestream n’est pas distribué en France.

Architecture et environnement technique : sauf exception, les produits commercialisés sont développés en propre par Carestream, et tous les outils sont contenus dans un exécutable ActiveX (50 Mo), et les droits limitent les fonctionnalités (MIP, MPR pour les cliniciens et généralistes, 3D VR pour les radiologues) et déterminent les protocoles de prises en charge. Un test automatique évalue les caractéristiques de la carte graphique et de l’écran pour adapter l’environnement utilisateur et les protocoles d’affichage des examens qui sont propres à l’utilisateur. Ce test sur environnement graphique tout comme le test sur bande passante utilisé permet d’optimiser la compression des données pour transmission (logiciel de Streaming ).

Carestream a engagé depuis plus de 5 ans une démarche active sur l’hébergement de données de santé radiologique. Le stockage et l’archivage sont conçus comme un service, et Carestream s’engage à opérer ce service, conformément au décret « Hébergeur ». Il s‘est fait enregistrer auprès du ministère pour cette activité. Pour assurer la confidentialité et la sécurité d’accès aux informations, chaque client est intégré dans l’architecture comme unbuilding blocks (silos de stockage) indépendant et étanche des autres établissements de soins. L’ensemble de la proposition de service est contractualisé au travers d’un contrat « Service Level Agreement (SLA) ». Le contrat initial est de 3 ou 5 ans (Entre 1 et 2 Euro par examen en fonction de sa taille en Mo – de 40 à 200 Mo par examen). A l’issue de la période de rétention initiale et contractuelle, le client peut étendre la durée de rétention de ses données (coût de renouvellement bien inférieur ou coût d’archivage initial) d’année en année. Le contrat forfaitise le volume moyen de l’examen archivé, et est réactualisé par trimestre glissant (analyse de tendance) ce qui permet une prédictibilité des coûts appréciée des gestionnaires et des financiers.

Dans les configurations multi-sites, Carestream installe un point d’accès au service, une « boîte » ou « Box » dans chaque établissement pour ne pas bouleverser le système local. Ces « boîtes » interrogent localement le PACS en HL7/DICOM et créent un référencement complet (création du Registry – Catalogue des objets/images/examens présents dans tous les systèmes de stockage PACS ou archive – Entrepôts de données / « Repository » existant dans les établissements de soins- ). Cela permet de consolider les données en référençant sur le serveur intersite ( SuperPACS ^TM ) l’ensemble des informations.
Le routage des informations d’un point à l’autre se fait de manière dynamique en utilisant les chemins où la bande passante est la plus grande à un instant donné. La transmission se fait en compression par ondelettes en streaming et dans une bande passante réservée ( tunneling ). Le logiciel utilise une compression / codage entropique adaptatif pour la visualisation.

Applications et fonctionnalités : Carestream ne commercialise plus certains modules tiers (comme Seven D de Siemens – Fusion CT/MR/PET) en les remplaçant par ses développements propres. D’autres sont maintenus car ils bénéficient d’une grande pénétration du marché ou sont dans une niche spécifique (Viatronics pour l’endoscopie virtuelle, Orthoview pour l’orthopédie, CVX médical ou Medcon pour certains modules, cardio SC Image de Carestream n’étant pas diffusé en France).
Carestream propose d’ajouter au dossier du patient des documents hors standard DICOM (jpg, avi, …) par indexation sans intégration DICOM complète mais en renseignant les informations minimales nécessaires à l’identification d’un objet dans DICOM ( 5 golden datas ).

L’archivage se fait en Lossless selon le type d’image, le taux et la qualité souhaités étant paramétrables. C’est en fait un véritable Clinical Information Life Cycle Management (CILM) que propose Carestream, basé sur trois composantes constitutives du plan d’archivage, qui précise entre autres le nombre d’instances d’archivage (mini 2), les supports de stockage et d’archivage à utiliser. Le plan de compression utilise les métadonnées DICOM associées à l’image pour mise en exécution : type de modalité, de segment corporel, de qualité sur la durée…. Par exemple : scanner poumons compressé 10/1 pendant 5 ans puis en 20/1 de la 5 ^ème année à 10 ans. Enfin le plan de migration qui se charge des changements de supports et de ressources, selon un ordre chrono/ante chronologie défini et le type d’image. L’ensemble de ce management peut combiner ces 3 composantes sur les sites dans le cas d’une configuration multi sites (1 site en natif, 1 site beaucoup plus compressé à paramètres équivalents).

Nouvelle version 11.1 ( work in progress ) : cette nouvelle version arrivant mi-2010 amènera essentiellement de l’enrichissement clinique. Le chargement des séries se fait directement en MPR sans passer par les coupes (PowerViewer ^TM ), et le recalage volumique est automatique par reconnaissance de forme sur les structures fixes (squelette) : entre 2 examens différents (dont les modes radio, entre 2 modalités différentes CT /CT, CT / MR, CT / PET et MR / PET. De plus, l’affinage de recalage peut se faire sur un point. Le recalage automatique se fait également par rapport aux nodules, et les comparaisons sont possibles.

Pour l’imagerie PET, un nouveau module présente la fusion d’images avec CT ou MR. La reconstruction en MIP et le calcul de SUV ( Standardized Uptake Value , valeur de fixation normalisée) sont possibles. L’importation des marqueurs oncologiques de Median ou d’Intrasense se fait en overlay sur les images.
En imagerie vasculaire, la nouveauté est la segmentation totalement automatique en 1 clic sur les coronaires et les autres vaisseaux toraco-abdominaux, fonctionnalité très rapide, intuitive et efficace. La quantification à partir du 3D VR permet 6 points de notation pour la pose de stents , récapitulés sous forme de tableau exportable vers le RIS ou tout autre SI en HL7. En cardio, il est possible d’éclater une série en 4, par exemple sur chacune des phases.

Un générateur de compte rendu « intelligent » intégré au client PACS, piloté par quelques clics ou instructions vocales spécifiques, voit le jour : le logiciel va remplir le compte rendu structuré type avec du texte ordinaire, de la reconnaissance vocale, et reprend automatiquement les éléments « DICOM tag »de l’examen, tout comme les images clefs marquées par le radiologue au format Jpeg. Ce document compte rendu est prêt pour l’impression ou le routage vers un système d’information RIS/SIH au format HL7 (émetteur de la demande d’examen). Un vrai gain de temps médical tout particulièrement dans le cadre des gardes à domicile.

L’interface n’est pas en reste, et est revue (selon les retours clients - Voice of customers ) avec des boutons similaires à l’interface Office 2007 de Microsoft pour des fonctionnalités plus accessibles par des menus contextuels directement sur le point d’intérêt. Les commandes vocales permettent en quelques mots la mise en œuvre de fonctions complexes.

Résumé : Carestream reste toujours dynamique dans ses produits et dans son marketing. Une gamme de produit complète et performante.


Fujifilm Medical Systems France ( www.fujifilmmedical.fr )

Nom du produit : SYNAPSE , en version 3.12 depuis mars 2009. 

Marché et positionnement : en France, la société d’origine japonaise dispose de 170 personnes dont 22 personnes sur le PACS et environ 100 personnes en région pour les interventions techniques. Fujifilm est présent sur toute l’imagerie sauf sur les modalités en coupe : mammographie, tables à capteur plan, 
PACS, … La société a installé actuellement 2 700 PACS dans le monde (USA, JAP, EUR), et 430 sites en France, ce qui représente 250 bases de données et 1200 stations de diagnostic. Le CA mondial de Fujifilm est de 18 Md€, composé de 30% dans le domaine Life Sciences (Imagerie, endoscopie, contrastes et cosmétiques). En France, le CA est de 91 M€. Le marché du film étant en régression (10 millions de m⊃; en France) et Fujifilm ayant 42% de parts de marché, le challenge est de se diversifier dans les modalités et les IT (information technologies) dans les 4/5 ans à venir.
Le PACS représente 10 % du CA en France. Le RIS Fujifilm sera commercialisé en France avant fin 2011, le temps d’adapter le produit : télétransmission, nomenclature des actes, système de facturation, pour l’essentiel.
Le principe de commercialisation est basé sur la licence site.

Architecture et environnement technique : le produit a été développé dès l’origine dans un environnement Windows à 100% avec l’avantage d’intégrer nativement toutes les fonctionnalités inhérentes. Ainsi, Synapse supporte Windows 2003 server, la version 2008 et les versions 64 bits. La base de données choisie est Oracle et le produit accepte les versions 10G et 11G.La société a fait certifier ces produits par VMware, leur logiciel ESX étant multi plateformes / multiOS et permet donc l’installation sur une machine serveur virtuelle. C’est même le choix préférentiel de Fujifilm pour des installations lourdes. En effet, la virtualisation offre 2 avantages- Le premier lié à ESX rend le serveur indépendant de la plateforme et du système d’exploitation (Windows, Unix, Linux, …)
- Le second est le fait que la virtualisation permet d’affecter dynamiquement à la machine serveur virtuelle la partie de ressources physiques dont elle a réellement besoin à un moment précis. Ainsi, la puissance physique disponible est répartie au mieux à un instant donné selon les besoins de chaque serveur permettant, de ce fait, de diminuer le nombre de machines physiques et la puissance totale nécessaire. 

Pour la partie station de travail, le poste a besoin d’un petit ActiveX de 5 à 7 Mo, ce qui permet d’utiliser n’importe quel poste disponible : PC récent ou ancien, client léger, …Le déploiement, ainsi que la mise à jour, peut se faire par téléchargement ponctuel au moment de la 1 ^ère connexion, ou par le service informatique grâce à Active Directory qui permet le déploiement dans le site depuis une simple console et un annuaire LDAP pour les droits.Le logiciel est 100% Web et il suffit d’un explorer pour connecter à une URL en protocole http ou https.

Applications et fonctionnalités : le produit Synapse se décline dans la gamme suivante :
- Synapse PACS
- Synapse 3D
- Synapse cardiovascular
- Synapse RIS

Fujifilm n’a pas vocation d’intégrateur et, sauf exception, elle ne commercialise depuis le départ que les fonctionnalités issues de sa R&D.

Fujifilm revendique, sans doute à juste titre, des algorithmes de compression très performants et affirme être le plus rapide du marché. Ainsi, une ligne de 2Mb de bande passante (ADSL, SDSL ou réseau 10Mb Ethernet) permet de faire du diagnostic sans difficulté, y compris sur de l’imagerie en coupe.

Toutes les images sont stockées dans des virtual directories, créées pour chacun des 3 niveaux de compression : diagnostic (lossless 2 à 3 /1), clinique (32/1) et référence (82/1). Il est à noter que sur la plupart des images, il est quasiment impossible de distinguer des différences entre les 2 premiers niveaux, voire sur le 3 ^ème sur certaines parties anatomiques, ceci étant dû à la qualité des algorithmes. Le taux est paramétrable en fonction des exigences de l’utilisateur, ou en tenant compte de la durée de conservation souhaitée, de la rapidité du support. Ces virtual directories permettent de gérer très facilement, par effacements sélectifs, le plan d’archivage selon la catégorie et la durée de conservation.Les protocoles d’affichage gèrent les écrans selon le poste ou les habitudes de l’utilisateur, le type d’examen, le nombre d’images, le nom des séries. Ceci permet de gérer une station pour salle de staff facilement.

L’environnement Windows permet de présenter les patients, examens et séries dans une arborescence à la façon de l’explorateur d’un poste de bureautique. Cela permet aussi d’un simple « tirer lâcher » de déplacer des images ou du texte de la fenêtre du PACS vers n’importe quel outil bureautique (Word, Excel, Powerpoint, …), par exemple à des fins d’enseignements ou de recherche.
L’inverse (bureau ou explorateur vers la fenêtre PACS) est possible : cela ne « dicomise » pas l’objet mais renseigne les datas d’indexation Dicom, ce qui le rend exploitable depuis le PACS comme partie intégrante du dossier.

Dans le même état d’esprit et dans un souci de productivité, des notes audiophoniques entre manipulateur et radiologue peuvent être mises dans le dossier, ou encore des documents scannés dans l’environnement bureautique (ordonnance, …).
Pour les fonctions de base, des menus contextuels par clic droit permettent par exemple de zoomer ou fenêtrer l’image directement sur la région où se trouve le pointeur de souris, évitant des allers-retours menus/zone d’intérêt.

Le MIP, mini MIP et MPR est accessible sur tous les profils. Avec Synapse 3D, on peut lors d’un travail sur un volume faire un instantané du travail (snapshot ) : l’image n’est pas stockée dans un souci de place, mais seulement tous les paramètres contextuels (série, images, position, traits, mesures, commentaires, algorithmes de traitement appliqués, …). Après fermeture, puis éventuelle réouverture ultérieure de la série, on se retrouve exactement au même endroit de l’étude que l’on peut retravailler, ce qui est bien plus pertinent que la sauvegarde d’une photo figée de l’étude.

Un recalage entre séries est possible sur le segment abdominal, mais n’est a priori pas automatique. Il faut caler les 2 séries sur la coupe similaire et faire 1 clic dans chacune des séries, sur la zone de recalage préférentielle. Cette fonction sera prochainement disponible en mammographie. 
Dans le segment abdominal, un traitement d’analyse graisseuse est disponible pour le foie. Un logiciel d’échographie virtuelle (sector MPR) est possible mais à des fins essentiellement pédagogiques.

En mammographie, Fujifilm propose des fonctions de base avec une visualisation des quadrants et une loupe (avec symétrie automatique).
Pour les CAD, Fujifilm n’impose rien mais laisse le choix au client : R2, iCAD, MEDIAN ou encore son propre CAD Fuji.
En work in progress , Fujifilm développe un outil d’atténuation des artéfacts en mammographie.
De part son architecture 100% web, le faible poids des images compressées, et la virtualisation des serveurs et des directories de stockage, le PACS Fujifilm est nativement fait pour fonctionner en multisites. Pour compléter l’offre et l’adapter à ce type croissant de demandes, Fujifilm, qui a une grand pratique aux USA du fait du fonctionnement imbriqué public / privé, rend sa plateforme compatible multi RIS avec un tracker d’anomalies. C’est le cas d’un fonctionnement regroupé entre public / privé sur Calais et St Omer, avec une subvention qui a encouragé l’initiative.
Fujifilm va jusqu’à proposer un service d’hébergement en propre (un serveur à Denver actuellement) en envisageant un data center sur Paris. Cela permet de transférer une partie des compétences de sauvegarde et de préservation de données si le client ne les possède pas.

Résumé : Fujifilm garde son PACS entièrement Web à un haut niveau depuis 2004, grâce des algorithmes de compression performants et des ajouts de traitements évolués. Sa simplicité et sa conception en font un outil multisites intéressant. Le challenge à relever en 3 ou 4 ans est de trouver une alternative au CA généré actuellement par les films.

GE Medical Systems ( www.ge.com )

Nom du produit : CENTRICITY PACS IW commercialisé depuis octobre 2008.

Marché et positionnement : La structure PACS a été créée en 1999 en France. Le CA 2008 en France pour la totalité des produits et services a été de 285 M€ dont 10 M€ pour la vente et services dans le domaine des PACS.

31 personnes travaillent dans la filiale PACS en France, Belgique et Luxembourg.

Il y avait en 2008 en France environ 70 installations (55% public, 45 % privé), dont 15 représentant les grands CHU avec plus de 60 000 procédures par an, 35 des établissements de moyenne importance et 20 solutions d’archivage seul.

Le groupement GE / Orange / EMC a répondu à l’ appel d’offres conduit par l’Agence du Système d’Information Partagé pour la relance du DMP (Dossier Médical Personnel), hors images dans un premier temps et avec les fichiers d’images par la suite, avec l’ambition de traiter 13 millions de dossiers

Aussi, ce groupement participe à d’autres projets régionaux, comme le projet « Région Sans Film » de l’ARH d’Ile de France. Ici, GE Healthcare s’oriente vers un modèle économique type SaaS, « Software as a Service » basé sur un paiement à l’acte en proposant un coût intégrant l’acquisition, le traitement et l’archivage . Le coût de la licence est fonction de la production annuelle du centre utilisateur. Une offre pour la mammographie existe aussi.

Architecture et environnement technique : le produit s’appelle Centricity PACS-IWpour Integrad Web. Il s’agit d’un produit « full web » accessible depuis n’importe quel PC équipé d’un simple navigateur internet. Le nombre d’utilisateurs est illimité.
La gamme Centricity se décline en plusieurs versions :
- AW pour les traitements CT et MR
- Xeleris pour les applications de médecine nucléaire
- IDI pour les applications mammographiques

GE propose également des logiciels spécifiques (réanimations, blocs, anesthésie) ainsi que l’intégration à l’environnement clinique pour l’accès à ces informations et au PACS depuis la chambre du patient.
La compression/décompression est de type Smart compression ce qui signifie que la compression s’adapte au débit réel du réseau, et dépend donc du type de ligne : ADSL, SDSL, LAN, … Par ailleurs ces compressions/décompressions se font en temps masqué pendant tous les instants où l’utilisateur ne manipule pas et donc ne sollicite pas la machine.

Applications et fonctionnalités : L’offre de base comprend les fonctions MIP / mini MIP / MPR disponibles pour tous les utilisateurs (radiologue, clinicien, correspondant) et recalage manuel des images.

Sont proposés en options :
- le recalage automatique des images multi modalité
- les opérations avancées de traitement d’image que l’on retrouve sur les stations GE de type AW (Avantage Windows), grâce au Seveur AW - les traitements 3D
- les applications cardiaques et hépatiques (planning chirurgical)

GE commercialise ses propres produits mais, sur demande, intègre des produits tiers comme TRAUMACAD ou ORTHOVIEW, sociétés connues pour la grande richesse de leur bibliothèque de gabarits de prothèses orthopédiques à destination des chirurgiens orthopédiques.
Grâce au portail développé par GE et grâce aux profils XDS qui permettent d’interopérer des bases de données différentes, GE offre la possibilité d’intégrer des examens ECG, des images de bloc opératoire, d’ophtalmologie, d’endoscopie etc… Le PACS indexe au dossier des informations DICOM décrivant ces fichiers stockés, mais les objets ne sont pas « Dicomisés » et gardent leur format natif (avi, jpg, …). C’est très utile pour préparer des staffs, des conférences, et cela permet aussi, avec le Centricity Imaging Portal, si les SIH sont compatibles IHE, de travailler en multiRIS, multiPACS et donc de partager les dossiers.

GE offre des outils de reporting sous forme d’un tableau de bord très complet et paramétrable de l’activité, à destination par exemple du chef de pôle. On obtient par exemple le temps d’attente par modalité, la durée moyenne d’examens, en clair d’évaluer la productivité de ses machines et d’identifier les points faibles.

Un logiciel de gestion est également disponible (MIRC Medical Imaging Record Center) pour le marquage des examens par mots-clés, la gestion des conférences médicales, staff, et la création de cas cliniques.

Le moteur ALBERT ( Google like ) permet de faciliter les missions d’indexation, de recherche des images, séries et dossiers intéressants.

La version AW Server qui verra le jour en Juin 2010 (Version 2) sera riche en fonctionnalités et en ergonomie. La multisession sera autorisée, chaque session étant accessible par un onglet (comme Excel par exemple). Cette version inclura des traitements cardiaques, d’analyses vasculaires, de CAD poumons et thorax et pour le TEP, des traitements colonoscopiques accompagnés d‘un CAD Colon. Le CAD mammo ne sera pas inclus dans le server AW mais commercialisé séparément.Le recalage est entièrement automatique avant ajustement en temps réel.

Le preprocessing cardiaque, par exemple, permettra d’alléger le temps de travail médecin en prenant en compte le type d’examen (par exemple coronographie) le profil de l’utilisateur (présentations préférées, position, traitements choisis, …) pour obtenir automatiquement :
- La suppression des tissus indésirables (os, muscles, …)
- La représentation en 3D VR
- L’identification des vaisseaux
- Leur segmentation automatique
- La vue des sections à différents niveaux
- Le calcul de sténose

Ce calcul peut se faire en pré postprocessing en activant cette option dans le protocole. Le traitement est réalisé en temps masqué directement et automatiquement en sortie d’acquisition.

Le médecin peut alors consacrer une plus grande partie de son temps à l’interprétation et au compte rendu. Les nouvelles séries traitées ne sont pas stockées telles quelles pour ne pas occuper de place, mais des headers permettent de sauvegarder le contexte et les traitements appliqués dans la session pour revenir à n’importe quel moment à cette même session, et continuer si nécessaire le traitement.

Le logiciel cardiaque fonctionnel permet d’obtenir :- le calcul de la fraction d’éjection G et D et les 2 atriums sur 20 phases
- l’affichage des battements du cœur, et séquence cineloop
- l’extraction de contour du myocarde et le traditionnel diagramme bulleyes (épaisseur, mouvement, amincissement).

Le CAD poumons et thorax offrira également des fonctionnalités intéressantes : le calcul automatique de volume par pointage sur la lésion signalée et une représentation 3D. Deux protocoles existent (single ou multi), qui permet une propagation du résultat vers les examens précédents, et comparaison. Par confirmation de l’utilisateur, le logiciel calcule le % de croissance, et le temps de doublement probable.

De même que pour les applications cardiaques, le logiciel TVCAR ( Thoracic Volume Computed Aided Review ) permet :
- la segmentation des bronches
- la définition de leur ligne médiane
- la segmentation des lobes (Let R obliques, et R horizontal) ainsi que la mesure de leur taille et volume, le tout accompagné d’une représentation 3DUn protocole de comparaison avec un examen précédent est opérationnel, avec calcul du pourcentage de croissance de la lésion. Une représentation bicolore (bleue et rouge) affiche les zones touchées par l’emphysème (en fait les zones oxygénées ou pas).

Résumé : la société GE Healthcare est l’un des acteurs majeur dans le PACS en développant la presque totalité de son offre, très large et toujours innovante.

INTRASENSE ( www.intrasense.fr )

Nom du produit : MYRIAN version 1.5

Marché et positionnement : Cette société créée en 2004 à Montpellier n’est pas constructeur de PACS mais de logiciels avancés de visualisation, analyse et gestion d’images médicales pour l’aide au diagnostic et la planification chirurgicale. Les premières applications étaient basées sur le développement d’algorithmes de calcul du volume hépatique, accompagnés d’un petit viewer performant permettant notamment aux radiologues ou aux pneumologues d’ouvrir tous les CD Dicom existants sans difficulté et de régler les nombreux problèmes d’incompatibilité existant à cette époque. Ce produit a rapidement été vendu sous forme d’une petite station, appelée Myrian®, tant à des utilisateurs qu’à des constructeurs de modalités (Toshiba, Siemens…) ou de PACS. Le développement s’est prolongé entre 2004 et 2008, et le produit a été certifié CE / FDA / Asie et l’entreprise ISO 9001 et ISO 13485.

La direction commerciale et internationale est installée à Paris, et la société comporte aujourd’hui presque 50 personnes à fin 2009, dont 15 en R&D, avec une présence commerciale directe en Hongrie, à Shanghai, en Italie, à Sao Paolo et bientôt à Singapour. Le compte de résultat est équilibré en 2008. Intrasense a procédé à la levée de 4,4 M€ en 2008 pour accompagner son développement à venir. 400 sites sont implantés dans le monde, dont le CHU de Montpellier (1 000 postes) et le CHU de Rennes. Courant 2010, Intrasense veut s’implanter aux USA.

Le modèle de commercialisation est principalement indirect : vente en OEM aux fabricants de modalités, aux éditeurs de PACS ou RIS, ou dans des niches (chirurgie hépatique, pneumologie, recherche, éducation). Par exemple, la plateforme est vendue en OEM à un éditeur de CAD pour la côloscopie virtuelle et la 3D, en OEM comme principale console IRM à TOSHIBA, comme console 3D en OEM pour un scanner hongrois (MEDISO). Tous les produits sont référencés à l’UGAP, ce qui offre aux hôpitaux une certaine souplesse.

Architecture et environnement technique : le produit est développé dans un environnement Windows (XP, Vista, 7) sur une station peu gourmande. Les produits peuvent tourner sur un portable, gérer plusieurs moniteurs, piloter des imprimantes Windows ou Dicom, graver des CD. La télé installation est possible.

Applications et fonctionnalités : La société a défini un plan marketing très clair pour son produit : devenir une des meilleures stations à l’horizon de 3 ans à des prix très agressifs, multilingue, multi modalités (CT, MR, CR-DR, mammographie, TEP…), et intégrable dans les environnements existants (PACS, modalités, RIS). Les traitements spécifiques (modules experts « XP ») sont ciblés sur l’expertise initiale de l’entreprise, à savoir la segmentation des organes et tissus.

Les produits existants s’installent sur la plateforme principale et sont :
- Myrian XP-Liver : segmentation automatique du foie avec un traitement 3D pré chirurgical (identification volumique des tissus sains, des lésions, des vaisseaux) et des outils de simulation de chirurgie.
- Myrian XP-Lung : traitements automatisés sur les poumons avec identification et quantification des tissus permettant de caractériser des pathologies comme l’emphysème.
- Myrian XP-LungNodule : caractérisation des nodules pulmonaires et suivi, temps de doublement.
- Myrian XP-Colon : une console de côloscopie virtuelle avec navigation interactive, diagnostic, mesure des polypes, exploration périphérique. La partie strictement CAD (repérage automatique en x, y, z des polypes) est réalisée par la société anglaise Medicsight, dont l’offre est intégrée de façon transparente dans le produit par Intrasense.
- Myrian XP-Ortho : mesures avancées et planification de chirurgie orthopédique et de pose de prothèses du genou. Les gabarits de fabricants devraient êtres intégrés ultérieurement.
En OEM, le produit peut être lancé par une application tierce avec passage des arguments contextuels (login, examen à ouvrir, protocoles d’affichage, outils disponibles…).

La société n’ira pas vers le développement de CAD mais est en cours d’intégration de nouvelles solutions tierces de CAD ou de traitements avancés en IRM et poursuit le développement de modules complémentaires :
- Myrian XP-Vessel : module cardiovasculaire avec segmentation des vaisseaux, calcul de sténoses, caractérisation et mesures avancées… - Myrian XP-Brain : module de neurologie avec segmentation et mesures sur le cerveau, caractérisation de zones et volumes en vue de pronostic, diagnostic, suivi.

La segmentation commerciale est lisible. Contrairement aux pratiques habituelles, il existe un prix catalogue offrant une certaine transparence, selon l’échelonnement suivant en structure gigogne :
- Myrian Pro : c’est un viewer multimodalités performant et rapide, incluant comparaison d’images, MPR, import et export d’examens, album … 
- Myrian Advance : c’est une véritable station de diagnostic fonctionnant sur PC avec 2 ou 3 écrans, avec en plus : MIP, MinIP, MPR oblique, CPR, conversion Dicom, création de nouvelles séries. 
- Myrian Expert : c’est la station de post-traitement et de diagnostic 3D, avec les fonctions précédentes, et le rendu volumique, l’endoscopie, la génération automatisée de comptes-rendus, de nombreux formats d’export... 
- Myrian Expert VL (pour VoLume) : c’est la même avec en plus la création de VOI (V olume Of Interest ) et les outils d’édition liés, le rendu surfacique, et l’accès à tous les modules cliniques « Experts ». 
- L’utilisation en salle de staff est possible, avec Myrian Advance sur la base des éléments suivants: multi supports, multi modalités, calibration de l’écran ou du vidéo projecteur intégré, gestion intelligente des annotations,
- Myrian est aussi un outil pour la recherche : suivi de tumeurs, volumétrie, import/export, 
- Le produit s’adapte également aux blocs opératoires avec un viewer spécialisé SafeView , ou à la visite dans la chambre des patients par exemple.L’entreprise a prévu une licence Myrian Pro à un prix de base pour les étudiants (radiologie, manipulateurs) et des tarifs éducation attractifs pour les facultés de médecine ou les écoles de manipulateurs.


Résumé : la société Intrasense a une vision originale du marché se démarquant des concurrents. La qualité des produits, son approche marketing très professionnelle et les segments de marché explorés incitent à suivre attentivement son développement.

McKesson ( www.mckesson.fr )

Nom du produit : HORIZON MEDICAL IMAGING (HMI) version 11.51 commercialisé depuis octobre 2009

Marché et positionnement : la structure PACS de ce grand groupe mondial du domaine de la santé, spécialisé dans le domaine des systèmes d’information hospitalier, est présente en France depuis 2002. Sur un chiffre d’affaire total de 36 M€ en 2008 de la société en France, l’activité PACS a représenté environ 2 M€.
Le groupe rassemble 32 000 employés dans le monde, dont 260 en France.
Il y a plus de 1800 installations de PACS McKesson dans le monde principalement sur le continent nord américain. McKesson a remporté 70% des installations de PACS aux Etats-Unis qui est essentiellement un marché de renouvellement.
McKesson a été aussi choisi pour mettre en œuvre dix des plus grands projets de PACS Régionaux du continent nord américain comme le projet RID (Répertoire Imagerie Diagnostic) du Québec qui regroupe l’interconnexion de 92 PACS dont 42 nouvelles installations avec le PACS HMI.

En France une quarantaine d’établissements utilisent le PACS HMI, la plupart sont des hôpitaux publics. McKesson centre son activité sur les établissements publics producteurs de grands volumes d’examens (les CHU de Caen et Poitiers ont dernièrement choisi la solution HMI) et le regroupement de gros plateaux techniques privés, le marché des cabinets libéraux isolés dans le cadre de l’avenant 24 n’est pas dans sa cible. McKesson est aussi positionné sur les projets régionaux de mise en place de plateformes PACS mutualisées et vient d’être choisi pour mettre en place le PACS régional de Franche Comté. En revanche, McKesson ne s’est pas positionné actuellement sur les projets purement de télé-radiologie.

Architecture et environnement technique : l’architecture de la solution HMI est basée sur :
- un serveur base de données ORACLE
- un (des) serveur application(s) (routage)
- Stockage sur baies NAS ou SAN
- un archivage à long terme sur HP MAS ou EMC Centera
- une architecture web

Applications et fonctionnalités : les produits sont développés par la branche MIG (Medical Imaging Group) basée à Vancouver.
Les consoles de diagnostic ou de visualisation comportent les outils de base tels que la 3D, MIP, MPR, et des outils spécialisés (éventuellement en partenariat avec d’autres éditeurs). A ce jour, les développements propres de McKesson sont axés sur le PACS et l’intégration des solutions spécialisées d’éditeurs tiers comme Vital Imaging, Terarecon, Voxar pour les outils de post-traitements, Keosys et Segami pour les outils de médecine nucléaire.
McKesson axe aussi ses développements sur l’interopérabilité de ses solutions avec les autres éditeurs dans le cadre de la mise en place des plateformes communes entre plusieurs établissements. L’interopérabilité est un critère de choix important dans le déploiement de ces projets multi-établissements, avec le souci de ne pas imposer un changement technologique aux sites impliqués et déjà équipés d’autres solutions.
La technologie utilisée par la solution McKesson permet de gérer de très gros volumes allant jusqu’à 6 millions d’examens par an.Concernant le problème, spécifique en France face à la CNIL, de numéro de patient unique pour la gestion et le rapprochement des examens réalisés sur un même patient dans des établissements publics ou privés différents, McKesson travaille en partenariat avec la société SQLI, spécialisée sur les solutions serveurs d’identités (et de rapprochements) régionaux dont plus de la moitié des régions Françaises sont déjà équipées. La Franche Comté va être la première région équipée du PACS mutualisé McKesson couplé au serveur d’identité régional Sqli.

Leader dans le domaine des systèmes d’information hospitaliers en France (un tiers du marché des hôpitaux publics français), McKesson pense qu’à terme les fonctions spécifiques aux Systèmes d’Information de Radiologie (SIR) vont être complètement intégrées dans Dossier Patient Informatisé (DPI) (90% des informations sont déjà dans le DPI ou le SIH et 10% restant dans le RIS comme la gestion, des consommables, du cumul des doses, des gestion des salles, de la facturation de l’activité libérale).McKesson propose également une solution de partage d’informations (cas cliniques) entre les radiologues et d’aide à la décision médicale : Horizon Study Share (HSS). HSS peut être utilisé aussi dans le cadre de la formation des radiologues. Une version internationale de cette plateforme de partage (utilisée par plus de 50.000 radiologues) est disponible et utilisable sur le site Mypacs.net.

McKesson propose aussi une solution complète de PACS de Cardiologie depuis le rachat, il y a 3 ans, de la société MEDCON. Cette solution peut être installée de manière autonome ou intégrée au PACS HMI suivant le besoin des établissements.

MEDIAN Technologies ( www.mediantechnologies.com )

Marché et positionnement : il s’agit d’une société française crée en 2002 à Sophia Antipolis, composée d’une cinquantaine de personnes dont plus de la moitié pour la recherche/développement. Au départ, elle proposait uniquement des CAD pulmonaires pour la détection automatique de nodules et de métastases, pour laquelle elle a acquise une solide réputation. Elle ne commercialise pas de PACS mais s’est focalisée sur des plateformes LMS (pour Lesion Management Solutions) pour l’automatisation des suivis oncologiques : CAD et logiciels de détection, suivi et d’aide à la prise en charge.
MEDIAN a actuellement plus de 86 clients en France (dont 8 sites APHP, HCL, CHU de Tours, CHU de Lille et Bordeaux,…), avec une configuration de 2 à 3 postes. La configuration de base correspond à un système sans CAD, avec une segmentation 3D pour le poumon (recalage anatomique sur la cage thoracique) et 2D pour les autres applications.
La société MEDIAN ne travaille pas encore en OEM avec d’autres constructeurs, mais a réalisé la moitié environ de ses installations en gagnant avec les soumissionnaires des appels d’offres scanner (principalement Toshiba et Philips) ou PACS (principalement avec Telemis et McKesson à ce jour). L’autre moitié de ses installations a été réalisée par des acquisitions directes comme serveur d’applications spécialisées, un segment en forte croissance. A noter que la moitié environ des installations acquises à travers un appel d’offres scanner a été réalisée en déployant LMS aussi sur le PACS

Architecture et environnement technique : le serveur fonctionne sous Windows uniquement avec une base de données Oracle, et les stations sont sous Windows XP. Le matériel (DELL R710, pouvant être fourni par MEDIAN) est un serveur lésionnel qui sert à la fois de serveur de post-traitement et de serveur de base de données lésionnelles, le cœur du système. Le coût d’une offre se fait en fonction du nombre de points d’accès et du nombre de licences simultanées. Lorsque l’application est installée sur un PACS existant (soit plus de 80% des sites MEDIAN existants (Carestream, Agfa, Fuji, Philips, GE, McKesson, Telemis, Global Imaging, Vepro, Sectra, Waid…)), MEDIAN réalise l’intégration par des menus contextuels dans le PACS grâce à son interface LMS (Lesion Management Solutions), et les images sont post traitées sur le serveur MEDIAN.

Applications et fonctionnalités : les analyses s’effectuent uniquement à partir d’images de scanner . Le serveur MEDIAN traite les images, identifie les lésions et les indexent dans la base de données LMS/Oracle (coordonnées x, y, z, volume, diamètres, densité), en référençant les images du PACS ce qui occupe peu de place et évite de créer une nouvelle série. En 2010, les applications pour le thorax, abdomen et pelvis vont être fusionnées en une seule application 3D (PAP : Poumon Abdomen Pelvis), le foie bénéficie d’une mesure 3D du volume des lésions hépatiques. La thyroïde et les lymphomes sont traités en 2D.
Le suivi des patients permet, en 1 clic sur l’ancienne lésion, d’effectuer une comparaison en coupe de l’ancienne et de la nouvelle lésion (image coronale et image sagittale). Un rappel du repérage des lésions sur l’ancien et le nouvel examen, est visualisé avec génération automatique d’un tableau de calculs de l’évolution de la lésion en volume, largeur etc. Ce rapport final, établi selon des critères oncologiques internationaux tels que « RECIST » (somme des 5 plus grands diamètres axiaux) est renvoyé automatiquement vers le PACS. Le système fonctionne comme un LACS (Lesion Archival & Communication System) par analogie au PACS grâce à la base données lésionnelles LMS. Son automatisation est telle dans le suivi que les radiologues peuvent maintenant s’appuyer sur les internes et certaines manipulatrices pour soulager la charge répétitive de suivi oncologique qui embolise leur temps médical disponible pour la revue.
L’offre produit de MEDIAN se décline début 2010 en plusieurs produits : LMS-Lung est un CAD pulmonaire et permet également le suivi des métastases pulmonaires et nodules indéterminés, LMS-Liver est destiné au suivi des métastases hépatiques et LMS-Colon est un CAD permettant la mesure des polypes visibles dans les images de coloscanner.

Résumé : la société MEDIAN est très spécialisée dans le suivi oncologique en sus des CAD pulmonaire et colorectal, et offre un excellent complément à des PACS plus généralistes comme serveur d’applications spécialisé.

PHILIPS ( www.medical.philips.com )

Nom du produit : iSite

Marché et positionnement : la société PHILIPS a racheté, en 2005, la solution iSite de STENTOR, qu’elle commercialise notamment en France, PHILIPS propose une offre PACS « clé en main » et non pas un produit PACS. La société propose soit un achat en investissement classique ou, soit une tarification à l’examen archivé dont le prix est directement lié à la volumétrie d’examens, pour l’ensemble des modalités d’imagerie et autres services producteurs d’images.
La solution PACS iSite de Philips intègre des licences site illimitées que ce soit pour les consoles de radiologie ou les postes cliniciens.
La solution iSite est particulièrement performante pour des établissements multi-sites et a été éprouvée sur une volumétrie du 2,5 millions d’examens, sur un site aux USA qui utilise le PACS iSite depuis près de 10 ans. La solution est dimensionnée pour des sites qui ont une volumétrie supérieure à 50 000 examens /an.
Philips est aujourd’hui le seul constructeur à pourvoir s’engager sur un contrat PACs de 15 ans.
En France 9 sites en production et 3 sites en cours d’installation en France.
PHILIPS répond aux projets régionaux de PACS, en partenariat avec IBM et l’opérateur téléphonique COLT.
Le RIS PHILIPS se nomme « XIRIS » et n’est pas distribué en France,
PHILIPS a une part de marché modérée dans les PACS en France.

Architecture et environnement technique : la solution PHILIPS fonctionne en client / serveur pour la partie radiologie, avec une distribution clinique en mode web qui garantit une qualité diagnostique sur un réseau de 10Mb commuté minimum. L es solutions matérielles sont basées sur des serveurs IBM. PHILIPS s’engage sur des temps de chargement des plus rapides, inférieurs à 3 secondes.
Les modules spécialisés sont inclus dans la distribution standard et sont activés sur les stations de travail avancées. La solution iSite est une solution ouverte et peut intégrer des applications de post traitement tierces comme TeraRecon, Voxar, etc.
Applications et fonctionnalités : i Syntax, est un algorithme qui permet l’encapsulation du DICOM avec une compression à 2,5 sans perte. Ce taux de compression est appliqué à toutes les images quelques soit leur antériorité. iSyntax permet de distribuer les images en qualité diagnostique, en mois de 3 secondes, qu’elles aient 7 minutes ou 7 ans et ce sur un réseau de 10Mb/s commuté en distribution clinique et 100Mb/s commuté pour les consoles de radiologie.Sur l’écran de base est présente une « ligne de vie » qui matérialise le long d’une fine ligne l’historique chronologique des examens du patient. Sans avoir à ouvrir les examens le médecin peut savoir si, grâce à un code couleur, l’examen a été interprété ou pas. Un clic simple ouvre l’examen. Le logiciel de base comporte les fonctions MIP / MPR. Les outils additionnels Philips sont le 3D VR pour CT et MR, l’application de médecine nucléaire avec fusion CT/PET, ou encore le module Medis de quantification coronarienne et la mesure de la fraction d’éjection cardiaque.La station Xcelera est dédiée à la cardiologie pour le traitement des images CT, MR, PET et US. Sur les images CT, le logiciel permet un stent planning pour préparer la pose de prothèses vasculaires en simulant la mise en place avec visualisation en coupe. En option, le vessel explorer permet le repérage des sections de vaisseaux, la mesure du coefficient de sténose.Le logiciel de visualisation PET offre des fonctions de fusion avec les images MR et CT en dosant les transparences de couleur respectives. Dans le domaine pulmonaire, Philips propose un CAD. Est également disponible lu embolismique qui visualise l’état de la vascularisation sous forme d’unepulmonaire schème symbolisant les lobes colorisés de rouge à bleu selon l’oxygénation des segments. 
La colonoscopie package permet une endoscopie virtuelle avec visualisation MPR.

En outil d’aide à la recherche, Philips travaille avec la société Softek et son logiciel Illuminate . Cet outil indexe les rapports, fait des recherches par mots clés, indexe les images, alerte sur les examens identifiés comme devant être suivis. Les 2 solutions sont intégrées avec une interface contextuelle. 

Résumé : Philips présente des solutions avec différentes formes de financement qu’il commercialise avec ses matériels, ou en adressant des grands comptes.

SECTRA ( www.sectra.com ; www.numerix-radiologie.com )

Nom du produit : Sectra PACS commercialisé par la société NUMERIX Imagerie Médicale en France depuis 2007.

Marché et positionnement : cette société suédoise a implanté 1 500 PACS mondialement, pour l’essentiel aux USA. Elle a souhaité distribuer son PACS en France en 2007 par l’intermédiaire de la société NUMERIX, entreprise spécialisée dans la maintenance et le service d’équipements médicaux dont des équipements Rx hors modalités en coupes. Le marché français n’étant pas à maturité, la commercialisation du PACS a été temporisée. Début 2008, la société SECTRA a choisi d’attaquer le marché français sur un segment plus porteur, la mammographie. La commercialisation se fait toujours via NUMERIX, et depuis 2008, les ventes se sont accélérées grâce notamment à l’avenant 24, avec une trentaine de clients en Ile de France. Plus de 30 mammographes ont été vendus avec un PACS Mammo de 1 ou 2 stations (breast imaging PACS). A Melun (77), 8 sites ont été équipés avec le PACS, avec accès aux correspondants extérieurs. Aujourd’hui, par rachat d’entreprise (SORALY à Lyon) ou par création d’agences, NUMERIX (et SECTRA) est présent dans la plupart des régions de France (du Nord Pas-de-Calais à la région bordelaise en passant par l’île de France et la région Rhône Alpes). La société dispose de 50 personnes environ, essentiellement techniques.

La cible pour 2010 est de vendre des systèmes de mammographie avec PACS partout sur le territoire français (2 seront prochainement installés à l’AP-HP), d’équiper les cabinets privés en accompagnement de vente de modalités, ainsi que les hôpitaux. Objectif : 30 PACS seuls et 30 PACS avec modalités. 

Architecture et environnement technique : le PACS fonctionne sous Windows avec un petit ActiveX (environ 20 Mo), qui comporte toute les fonctionnalités et qui permet de fonctionner en protocole Web. Le RIS n’est pas diffusé en France, mais est, semble-t-il, prêt à être intégré. La version PACS Web (IDS7) a été présentée au RSNA 2008, et la station Mammmo (IDS7 M X) est présentée cette année au RSNA, ainsi que la version Diagnostic en radiologie (IDS7 D X). Les protocoles d’affichage sont automatisables en fonction du login et du type d’images. La compression et la sauvegarde se fait en lossless. 

Applications et fonctionnalités : sur un principe de licence site, la station Radiologues diffère de la station Cliniciens par les fonctions MPR, 3D VR.

La station Mammographie permet le diagnostic avancé des mammographies et permet d’associer, directement sur le mammographe, l’évaluation du risque d’ostéoporose grâce à une analyse d’une radio de la main et des abaques de risque.Un package ORTHO est disponible par internet sous forme d’un service payant aux volumes transférés (Pay Per Use). Cette application est connectée à une bibliothèque de 50 000 gabarits de fabricants de prothèses, mises à jour en permanence.

En version mammographie, le PACS propose les outils de seconde lecture (classement BIRADS) et un rapatriement rapide et facilité des antériorités de la patiente. Un boîtier dédié Mammo permet de contrôler la plus grande partie des manipulations sans bouger la main du boîtier très ergonomique. Le radiologue gagne ainsi en productivité. On accède directement aux fonctions, image précédente, image suivante, lecture des quadrants avec zoom, inversion de contraste . Les images des autres constructeurs sont intégrables, dont GE. Un déplacement en miroir sur les 2 seins facilite la comparaison, ainsi qu’une loupe dimensionnable et déplaçable en miroir. Un CAD tiers peut être intégré (iCAD de la société CADX).Le RIS intègre un module tableau de bord reprenant des données du PACS, avec l’origine des patients. Des outils de télémaintenance sont également disponibles.

Résumé : la société SECTRA présente un PACS largement diffusé au niveau mondial. Le succès est au rendez-vous malgré le court historique via le distributeur NUMERIX. Le PACS est souvent diffusé en accompagnement de modalités.

SIEMENS ( www.siemens.fr )

Nom des produits : SYNGO VIA et SYNGO PLAZA

Marché et positionnement : Siemens commercialise des solutions PACS depuis 10 ans, avec un démarrage réel en France depuis 2004. Deux produits étaient proposés jusqu’en 2009, SYNGO XS pour les établissements de taille moyenne (environ 60 implantations en France) et SYNGO Imaging pour les structures plus importantes, avec intégration au SIH (environ 6 en France). A ces produits qui sont toujours commercialisés, s’ajoute la nouvelle génération de PACS dévoilée par SIEMENS au RSNA 2009 avec Syngo PLAZA , une solution modulaire, qui répond à toutes les tailles d’établissement et concentre toutes les fonctions avancées d’archivage, de gestion et de post-traitement d’image, en relation directe avec Syngo-VIA.
Des solutions de PACS régionaux existent mais n’ont pas encore été proposés en France. Des solutions d’hébergement des examens sur vingt ans pour un coût à l’examen ne sont pas proposées par Siemens dont ce n’est pas le métier, mais si besoin, des appels à des partenaires extérieurs sont réalisés.
La filiale PACS représente 900 personnes dans le monde, dont 20 en France. Plus de 82 sites installés en France (plus de 1000 dans le monde).

Architecture et environnement technique : la solution est en client/serveur ce qui facilite le déploiement, permet des performances intéressantes et offre une puissance de calcul importante. La base de données est Sybase SQL 10 et l’ensemble fonctionne sur Windows Server.
Concernant les PACS régionaux, basée sur l’initiative IHE, une expérience SIEMENS existe en Autriche, avec accès à différents serveurs et des patients avec différentes identifications selon le principe XDS. Cette technologie est disponible dans une région, avec l’intégration d’autres PACS même non Siemens.
Siemens s’affranchit désormais dans sa nouvelle génération de PACS PLAZA de la couche matériel en se basant sur des principes de client / serveur avec fermes de serveurs (le serveur n’appartient pas forcément au client), stockage réparti qui peut être localisé n’importe où physiquement parlant , …
Les taux de compression de l’image sont paramétrables en fonction la qualité souhaitée de la modalité d’imagerie et des utilisateurs (radiologue, clinicien, correspondant médical), de la bande passante disponible.
L’archivage n’est pas un métier dans lequel souhaite s’impliquer Siemens, et sera laissé au libre choix du client.

Applications et fonctionnalités : cette année Siemens axe l’essentiel de sa communication sur son produit SYNGO VIA, la grande nouveauté annoncée au RSNA 2009. Syngo VIA est présenté comme « une plateforme informatique de gestion avancée de l’image » et disponible pour juin 2010. Dix huit sites utilisent déjà Syngo VIA depuis 12 mois dans des environnements RIS et PACS différents Siemens ou non (Mc Kesson, GE, Carestream, …). De nombreuses commandes sont déjà enregistrées. C’est le plus gros investissement R&D de Siemens dans le domaine de l’imagerie depuis 10 ans.

Le concept est entièrement destiné à gérer le temps médical au mieux, en minimisant les temps de manipulation fastidieux sans plus values et en favorisant la qualité de diagnostic. C’est un serveur puissant de pré et post-traitement multimodalités. L’innovation repose sur le travail intelligent réalisé par Syngo VIA avant l’intervention du radiologue, en temps complètement masqué. Dès l’acquisition des données, le workflow (IHE/DICOM) dirige de manière simultanée les données vers le PACS et vers Syngo VIA. Ce dernier effectue un traitement automatisé de ces données en y pratiquant des calculs que le radiologue fait normalement en début de son travail d’interprétation : imageries MPR et/ou 3D VR, suppression des tissus indésirables dans l’étude de l’organe concerné, précalculs type (segments vasculaires avec lignes médianes, identification des suspicions de sténoses, par exemple, …), stockage éventuel des résultats dans le PAC comme une nouvelle série. 

Lors que le radiologue arrive devant l’écran Syngo VIA , il sélectionne l’examen à interpréter: Syngo VIA présente alors instantanément et sans autre intervention du praticien, selon un protocole entièrement défini par lui-même, le résultat du post-traitement totalement prêt à l’interprétation. Il peut bien sur retravailler le résultat, le sauvegarder et stocker le tout dans le PACS.

Ces post-traitements, qui deviennent en pratique des pré-post-traitements automatisés, et les affichages sont complètement paramétrables en fonction des habitudes de chaque praticien, de l’organe étudié et des résultats souhaités. La productivité y gagne énormément. Selon les pathologies traitées par les praticiens de nombreux modules de spécialités sont déjà disponibles, d’autres en cours de développement. L’ensemble des traitements disponibles sont classés par modalité et par spécialités, sur un écran clair et parmètrable. Les traitements généraux : 2D, 3D, 4D (3D à différents temps), comparaison, fusion PET/CT , 3D composor , … Les traitements CT : CT colonoscopy, CT segmentation et lung evaluation, CT segmentation et liverevaluation, CT CaScoring , CT Coronary analysis , CT cardiac funcion, CT full cardiac assesment, CT Trauma, CT Neuro DSA, … Les traitements MR : MR onco multiregion, MR neuro, MR brain, MR knee, MR TimCT and twist angio, MR routine, … Les traitements PET/CT : mCT Oncology visualization, mCT Oncology quantification, mCT Oncology follow up. Les traitements angio : DynaCT onco, DynaCT neuro. Les traitements spécifiques : chest x-ray CAD findings.

Les images pathologiquement suspectes sont identifiées automatiquement, marquées et sont présentées en première intention au radiologue grâce aufinding navigator . C’est un gain de temps pour le radiologue et cette fonctionnalité est bien sûr paramétrable, et peut faire l’objet de protocolisation très fine.L’application PACS, SYNGO PLAZA, disponible en janvier 2010, a été développée en parallèle de « SYNGO VIA » avec la même interface utilisateur (accès à l’historique du patient, personnalisation par le médecin), mais les 2 sont dissociables. Les mêmes outils ( automation case preparation, autoporcessing et autosorting, finding navigator, disease specific reports, …) sont identiques et partageables Siemens propose par ailleurs son logiciel ENDOMAP pour la planification chirurgicale d’arthroplasties.

Résumé : Siemens s’implique fortement dans le pré et post-traitement multimodalités pour l’ensemble des secteurs cliniques. Pour accompagner cette démarche, Siemens innove avec du pré et post-traitement qui permettent d’optimiser très efficacement le temps médical. La solution Syngo VIA marque un réel tournant dans le traitement de l’image médicale chez Siemens, et sa volonté de devenir un leader de ce secteur.

Telemis-Electrom ( www.telemis.fr )

Nom du produit : PACS Telemis Medical commercialisé depuis juillet 2008.

Marché et positionnement : la société TELEMIS est une société belge située à Louvain la Neuve, et qui se compose de 45 personnes dont 20 basées en France (Toulouse et Clichy en région parisienne). Le capital est détenu par la Sopartec à hauteur de 1/3, par NivelInvest à hauteur de 1/3, le solde par des investisseurs privés. La société s’est implantée en France il y a quelques années en particulier par le rachat de la société ELECTROM spécialisée dans les technologies d’impression d’images médicales. Huit techniciens sont basés en France et le support se fait à partir de la France et de la Belgique. L’entreprise bénéficie en première ligne de la recherche et développement de l’Université Catholique de Louvain.

En France, les cabinets de radiologie privés sont équipés à 80% grâce à l’avenant 24 avec des « boites à archives » aux performances souvent modestes, ce qui n’est pas la cible de TELEMIS. Ils ont par contre ciblé les cliniques mono ou multi sites, avec 60 sites en France. On peut par exemple citer le groupement du MAIL à Grenoble des 3 cliniques et 2 cabinets, et un ensemble de cabinets de radiologie à Angers. Les sites publics sont aussi la cible de TELEMIS : 40 sites en Belgique et France à commencer par Lisieux en 2000, et également Villeneuve St Georges (600 lits), Versailles André Mignot (600), Belfort – Montbéliard (750 lits avec 30 km de distance), Bayonne (800),
En plus de la vente directe, TELEMIS commercialise aussi des licences OEM de modules techniques auprès des partenaires : par exemple, à MAIDIS en vue de création d’un DPM aux Emirats, ou autre gros fabricant de modalités.

Architecture et environnement technique : Le principe commercial est la licence site : calcul selon le nombre de lits, connexions illimitées quelque soit le nombre de modalités, prestations de mise en service/formation sans limitation de durée, maintenance et upgrades illimités.
Le serveur est obligatoirement sous Windows, mais le logiciel client peut être sous Windows ou Mac.
Le développement est réalisé en Java ce qui donne la possibilité d’un fonctionnement multiplateforme.
La console radiologue comporte généralement 3 écrans (RIS + 2 écrans d’images) basée sur une machine Quadcore avec 4 Go de ROM, et la console clinicien comporte 1 ou 2 écrans avec 512 Mo de RAM.

Pour les gros sites, le stockage court terme (6 mois environ) se fait sur disques 1 To en RAID, et l’archivage est assuré typiquement par un SAN (storage area network) qui assure une disponibilité de 99,9%.
La sauvegarde est couramment assurée avec 2 machines en miroir pour l’acquisition des images, et avec 2 machines en miroir pour les images compressées.La politique d’archivage est largement paramétrable sur la base de tags DICOM, positionnés lors de l’acquisition, mais également sur la base de tags Telemis (« labels ») très souples. Par exemple, on peut automatiquement supprimer les coupes de 1mm de tel type de pathologie au bout de 1 mois.

Applications et fonctionnalités : plusieurs versions de licence existent : TMP-Web pour un travail à distance ou réparti dans les sites ou de la télé expertise, TMR version allégée sans MPR (pas de coupes fines ou séries lourdes), TMR-HE comportant toutes les fonctions y compris la fusion d’images.Le « Hanging Protocol » permet de personnaliser l’environnement et le traitement comme l’a mémorisé chaque utilisateur : présentation, positionnement et traitements des images, …Une fonction prévisualisation par Drag & drop à partir de la worklist vers l’écran de visualisation permet une visualisation rapide d’une image ou d’une série.La fonction Drag & drop de ou vers la bureautique Windows existe dans les 2 sens, ce qui permet la création rapide de CD pour publication, ou à l’inverse de stocker des documents (jpg, avi, word, …) dans le dossier avec une indexation DICOM de ces objets. Il est aussi possible de réaliser l’intégration DICOM de séries en provenance d’Orthoview.

Les systèmes de compression récents sont utilisés : jpeg2000 orienté images en coupe qui permet de visualiser le début d’une série sans attendre la transmission complète, et le streaming en multi résolution qui permet avec un débit bas ou modéré de visualiser une ou des images avec une qualité de visualisation s’affinant au fur et à mesure de l’arrivée des données.Le PACS peut également facilement s’intégrer avec RIS existant ou non par appel simplifié du client Telemis avec passage d’arguments (identité utilisateur, protocole, identité patient, …). Telemis vend également des licences tiers avec un bon niveau d’interface et de connexion : postprocessing 3D Terarecon, Orthoview, Vital Imaging, Median CAD, Voxar, …

Telemis propose le dictionnaire de pathologie BI-RADS standard mais qui peut être paramétré. Les labels Telemis permettent aussi, en plus de la politique d’archivages, de suivre des pathologies (ex : pathologies liées au Rugby dans la région de Perpignan).
Nouveautés version 4.1 : - un scanning à la demande (scan des ordonnances, …), 
- une comparaison MPR avec recalage automatique,
- des outils sophistiqués pour les orthopédistes : coxiométrie, goniotrie, TAGT rotation genou en 4 clics très intuitifs et très rapides,
- une console de mammographie.

La notion de drag & drop est étendue sous le concept de MAC (Multimedia PACS) qui permet d’insérer dans le PACS de très nombreux type de documents (jpg, pdf, son, film, …) avec stockage, et indexation de l’objet dans DICOM.
Un filmeur par drag & drop fait son apparition pour constituer la sélection du radiologue. Enfin un outil d’indexation et de recherche, similaire à Google, fait son apparition et est destiné à des travaux universitaires ou de recherche.

Résumé : la politique de la société se résume dans le triptyque Innovation/Intégration/Implication et semble bien lui réussir avec sa progression régulière sur le marché public et privé et des clients semble-t-il satisfaits.

TeraRecon Inc ( www.terarecon.com )

Nom du produit : Aquarius , solution de serveur et de station de post traitementscommercialisé depuis 2001
Dernière version : Aquarius iNtuition , serveurs de post-traitements avancés commercialisés depuis 2007. 

Marché et positionnement : cette société d’origine japonaise avec un management Americain ne fournit pas de PACS mais est, depuis son origine en 1997, l’un des leaders dans les techniques de traitements avancés de l’image et de visualisation 3D et recentrée uniquement dans les solutions logicielles de post-traitement avancées depuis 5 ans. Elle est présente depuis 4 ans en Europe (UK, Allemagne, Pays-bas, pays nordiques, Italie, Espagne, Portugal) et Afrique du nord mais depuis quelques mois seulement en France sous forme de commercialisation directe. Les ventes indirectes antérieures par le biais des fournisseurs de PACS (Telemis, Agfa, McKesson, VEPRO etc…) représentant une trentaine d’installations, dont certains gros centres universitaires (Département de Vasculaire et Radiologie Cardiaque) et Centres de Lutte Contre le Cancer (Suivi oncologique).
Ce choix de commercialiser directement ses produits est un challenge pour l’entreprise qui va devoir trouver son positionnement entre les vendeurs de PACS qui ont leur propre solution de post-traitements (les non-partenaires), et les constructeurs qui ont souvent leur propre solution plus ou moins complète.

Architecture et environnement technique : la solution TeraRecon repose sur l’installation d’un serveur applicatif de rendu d’images (pouvant être dupliquer pour la sécurité) dédié aux calculs de post-traitements sophistiqués grâce à la carte de calcul 3D, ce qui facilite l‘implantation et la fiabilité de la solution lors d’intégration dans des PACS. L’ensemble fonctionne donc en mode client serveur, le client pouvant être un matériel très léger, voire un pocketPC ou un Iphone pour de revues cliniques. Le serveur sous Windows Server nécessite l’insertion de carte(s) VOLUMEPRO développée(s) par TeraRecon. L’augmentation du nombre de cartes augmente les capacités. Le coût des licences (et le nombre de cartes nécessaires) est calculé en fonction d’un critère: le nombre d’examens par an, ou le nombres d’utilisateurs simultanés, ou le nombres de coupes simultanées à traiter sachant que les deux autres critères non retenus sont illimités. La station est un client léger, et/ou un explorer internet et/ou un client Citrix. TeraRecon peut proposer la vente du matériel à la demande du client.
Le stockage et l’archivage sont laissés au soin du client.

Dû à son concept basé serveur, des dizaines de Clients iNtuition peuvent être connectés simultanément sur un même serveur pour fournir une collaboration de travail optimisé et visualiser côte-à-côte plusieurs examens antérieurs d’un même patient avec grande fluidité. Le processus de travail du Client iNtuition est conçu pour optimiser l’efficacité de lecture en employant un scénario de lecture par étapes appelées Scènes, pouvant être personnalisées à l’utilisateur. Certaines étapes peuvent être pré-traitées et fournir à l’utilisateur le rendu d’images prêt pour l’interprétation. Toutes les images générées par les étapes des scénarii peuvent être retrouvées ultérieurement et peuvent être modifiées si désiré. Ce processus innovateur et intuitif combiné avec une suite complète et sophistiquée d’applications cliniques avancées permettent d’offrir une solution 3D performante.

Applications et fonctionnalités : les logiciels d’application dans la gamme Aquarius iNtuition commercialisée sous forme de licences flottantes sont toujours installées sur des serveurs propres même lors qu’ils sont vendus en OEM par les constructeurs de PACS cités. On y retrouve les traitements classiques et avancés pour les modalités scanners, IRM et PET, permettant de s’affranchir des consoles des constructeurs de statifs d’acquisition des images.

La solution de base comporte les fonctionnalités MIP, MPR, 3D VR, Curviligne CPR. Un ensemble de 12 modules balayent un grand nombre de segments corporels, dont :- vasculaire (génération de ligne médianes automatiques permettant les mesures des longueurs et diamètres, ainsi que rapport de sténose en temps réel) permettant aussi la planification de poses de prothèses grâce aux très nombreux protocoles de fournisseurs (planification EVAR) - Analyse cardiaque complète, très intuitive et souple (analyse coronaires, fraction d’éjection, Score calcique, perfusion myocardique, EP Planning,…)
- suivi oncologique : segmentations des volumes, comparaison d’examens, bilan des extensions, avec un CAD intégré et un spherefinder pour le poumon et le colon
- une coloscopie virtuelle
- Segmentation volumique automatique (Nodule, Polype, Lésion du Foie,…)
- un logiciel d’analyse de perfusion IRM et CT
- Analyse multi-phasique IRM (avec courbe de décroissance et carte paramétrique
- Fusion CT, MR, PET
- Module dentaire

Résumé : la société TeraRecon va devoir se positionner en ventes directes sur le marché français, mais les performances de ses logiciels et sa réputation devront lui faciliter la tâche.

VEPRO France SARL ( www.vepro.com )

Marché et positionnement : cette société n’était pas officiellement représentée au RSNA, mais est l’un des leaders sur le marché essentiellement européen, ce qui explique sa non représentation sur un congrès nord-américain.

Elle est spécialisée dans les solutions diverses de gestion, archivage, communication et traitement d’images en provenance des services de radiodiagnostic et de médecine nucléaire, des images non DICOM en provenance d’autres services de l’hôpital (endoscopie, bloc opératoire, ophtalmologie, anatomo-pathologie etc…) appelées plus communément sous le terme de EMR pour « Electronic Medical Records » jusqu’à la télé imagerie et le télé diagnostic. 
Cette société travaille en collaboration avec la TeraRecon dont elle intègre les solutions en option en réponse aux Appel d’Offres d’imagerie.


Conclusion

Il n’y a pas eu en 2010 de grands bouleversements technologiques, mais une inventivité pour gagner du temps, des investissements ou de la productivité. La mutualisation est de rigueur. Et les éditeurs trouvent chacun leur créneau ou leur « business model » dans ce marché désormais à maturité.
Cette réelle professionnalisation conduit aussi à répartir les rôles dans l’hôpital selon les compétences lors du choix, du déploiement et de l’exploitation d’un projet PACS.

Un travail d’équipe qui se répartit comme suit :- Le praticien doit trouver, selon les examens les plus souvent traités, l’offre ou le package le plus adapté en terme de fonctionnalités et de coûts
- l’ingénieur biomédical doit s’assurer des compatibilités des machines, de l’interopérabilité des outils et des protocoles. Avec les praticiens, il doit s’assurer de l’adéquation aux besoins réels des fonctionnalités, et à l’organisation des processes. Il représente aussi souvent l’acheteur vis-à-vis du fournisseur. Il est partie prenante de la maintenance.
- l’ingénieur informaticien doit s’assurer des modes de déploiement et de mises à jour, de la gestion et de la sécurité des réseaux, des routages, de la sécurisation et pérennité des archives. Il est également partie prenante de la maintenance sur les infrastructures informatiques.

Dans tous les cas, il convient de ne pas oublier que l’on travaille sur des données sensibles du point de vue médical et de la confidentialité, et que c’est l’ensemble de la chaine des intervenants qui doit s’approprier l’outil.


Source : http://www.sfrnet.org/sfr/professionnels/2-infos-professionnelles/10-rsna/2009/Aspect%20Technologique/article.phtml?id=rc%2Forg%2Fsfrnet%2Fhtm%2FArticle%2F2010%2Fhtm-20100330-152211-578