Ajuster l'insuline aux glycémies postprandiales diminue le risque cardiovasculaire

Chez des diabétiques de type 2 âgés ayant un antécédent d'infarctus, ajuster l'insuline aux glycémies postprandiales diminue le risque cardiovasculaire, selon une nouvelle analyse de l'étude HEART2D parue dans Diabetes Care.

L'essai HEART2D comparait deux stratégies d'insulinothérapie. L'une dite basale visait à équilibrer les glycémies à jeun ou préprandiales, l'autre dite prandiale s'intéressait aux glycémies postprandiales.

L'objectif était de vérifier la supériorité de la stratégie prandiale en termes de prévention cardiovasculaire. Les glycémies postprandiales sont en effet considérées comme un facteur de risque cardiovasculaire indépendant.

L'essai avait été interrompu faute de différences entre les stratégies. Plusieurs biais et défauts avaient été avancés pour expliquer cet échec.

Dans cette analyse post-hoc soutenue par Lilly, le Dr Itamar Raz de l'hôpital Hadassah de Jérusalem et ses collègues ont mis en évidence un sous-groupe (les plus de 65,7 ans) au sein duquel une différence en termes de délai de survenue du premier événement cardiovasculaire et de proportion de patients touchés apparaît entre les deux stratégies.

Ainsi, dans ce sous-groupe, les courbes représentant la proportion de patients indemnes de tout événement se séparent après une quarantaine de jours de suivi, en défaveur du groupe "stratégie basale".

La proportion de patients présentant un premier événement post-infarctus atteint 40,5% contre 29,6% à la fin de l'essai (entre 1.200 et 1.400 jours de suivi), malgré un taux d'hémoglobine glyquée comparable.

Comme attendu, le groupe "stratégie basale" présentait des glycémies préprandiales le matin significativement plus basses et un taux plus élevé d'hypoglycémie nocturne tandis que le groupe "stratégie prandiale" présentait, lui, des glycémies postprandiales à 2 heures significativement inférieures.

Le taux d'hypoglycémie totale et les quantités d'insuline étaient quant à eux identiques entre les groupes.

"Les patients âgés pourraient être sensibles à des mécanismes glycémiques et non glycémiques associés à la période postprandiale qui augmenteraient le risque cardiovasculaire", commentent les auteurs.

A l'inverse, "la glycémie à jeun plus faible et le taux d'hypoglycémie nocturne significativement plus élevé dans le groupe basal comparé au groupe prandial peuvent avoir contribué à la différence de pronostic cardiovasculaire", précisent-ils.

Le Dr Raz et ses collègues rappellent que la nature post-hoc de cette analyse ne permet que de générer des hypothèses et soulignent les différentes limites de cet essai (période de suivi insuffisante, nombreux patients perdus de vue, maladie cardiovasculaire préexistante avancée...). D'autres recherches sont nécessaires, concluent-ils.